【聯合報╱葉金川】
健保會不會倒?
最近二代健保新實施,特別是附加保險費的實施,造成民眾很大的困擾和困惑。
困擾是附加保險費手續麻煩,機關、公司、銀行無不怨聲載道,一般人則是困惑要開徵附加保險費,不就為了增加健保收入,為何還要降費率?這兩項不是互相矛盾嗎?特別是老年人,最後都會問道:「那健保會不會倒?」
健保制度實在是很複雜,一般民眾很難全盤了解,不過一致的是所有民眾都關心它能否永續經營。
我的回答是,健保不會倒,但是健保包山包海的日子將隨老人人口增加,必須有所改變,而且健保局還要積極處理醫療浪費問題,衛生署「健保會」要能確實執行收支互動機制,更重要的是全民要能珍惜這得來不易的社會制度。
保險還是福利?
其中少數人的大哉問:「健保到底是保險還是福利?」實在不是那麼好回答。「全民健康保險」,顧名思義絕對是保險,就是「風險分擔」和「互助」,事實上就是沒病的幫忙有病的,就是保險。
但是,保險又分為兩種,一種是商業保險,大家心目中的保險就是商業保險,不強制,不喜歡就不要保,加保了每個保戶權利義務一視同仁,這一清二楚,大家都懂。
另一種是社會保險,是強制性的,並且是有所謂「量能收費」的特性,就是依據每個被保險人的能力來收取保費,有錢的負擔多一些來幫助沒錢的,我們的全民健保就是社會保險,但它畢竟是保險,不是福利,是保費,不是稅收。
稅收vs.社會保險費
現今世界上先進國家對於醫療的制度約略分為兩大類,第一類是由國家提供醫療服務,由稅收提供醫療支出,不過天下沒有白吃的午餐,這制度的前提是稅收要足夠,人民要繳高稅賦,第二種就是社會保險。
我們的全民健保就屬於社會保險,到底以上兩種制度孰優孰劣?其實各有千秋,必須依照每個國家的特性來選擇,國內有些人認為將健保改為稅收支出會比較公平,比較可以收得到有錢人的稅,讓有錢人的負擔增加,相對地對中下階層比較有利,但這必須建立在一個國家的稅收非常健全(能力和公平)的情況下,才是可行。
但是很遺憾的,我們台灣是所有先進國家中,稅收能力最差的,稅收的公平性也遭受多所質疑,稅收大多由薪資階層負擔,有錢人以及地下經濟有許多逃避稅的空間。
財稅方面不是我的專長,所以我特地請教過哈佛大學醫療經濟學家蕭慶倫教授以及普林斯頓大學的鄭宗美教授,他們也一致認為,用稅收取代健保費,在台灣是行不通的!一則是收不到那麼多錢,第二則是會比現在的健保費更為不公平,薪資階層又要接受再一次的負擔。
社會保險與福利,觀念上有根本的不同,早期德國的疾病保險,是由雇主與受雇者團結合作建立的互助保險,是一種自主的社會保險,與政府無關,而英國的健康醫療服務就是以稅收為基準,國家與人民一起建立制度來保障全民的健康,這算是福利;而現今台灣,比較像是以上這兩種的折衷混合制,勞工與軍公教是雇主(軍公教政府就是雇主)責任,沒有雇主的則由國家來協助參加社會保險,這也是國際的趨勢,但觀念上還是以保險為主。
健保目的就是「保健康」,財稅公平並不是它的目的,它只是要收到合理的費用來保障人民免於因病而窮,因窮而無法就醫,但現在我們的「補充健保費」儼然成為財稅公平的主角,根本是本末倒置,想要達成財稅公平,那是財政部與國稅局要做的事。
量能付費待落實
當然量能付費是社會保險的特色,那至少收取保費要公平。目前二代健保仍然依身分別有不同繳費百分比,與量能付費原則還是不符,還是要有一新制能取代現有制度。
當然有人會說,家戶總所得不就是答案嗎?問題是家戶總所得也有其致命傷,還需要克服家戶與總所得的定義問題,最主要是要克服民眾認知上,把總所得用所得稅的觀念來看,把健保費看成稅,把健保以福利視之的問題。
新成立的健保檢討小組,當然最優先要檢討現在就源扣繳造成的問題,但是未來如何收健保費當然也是檢討的重要議題。
防堵浪費馬上做
最後,要談談「部分負擔」的觀念,部分負擔的用意是要用制度讓大家善用資源,而不是為了增加健保收入,不是要處罰生病者,是要處罰浪費,諸如無效醫療、重複看診、重複拿藥、藥物丟棄等問題,這些都是健保局可以馬上改善的重點。這是不需要檢討,健保局就應該做的事。
總之,我認為必須正本清源,先確立全民健康保險是社會保險,不是福利,並釐清以上的許多觀念,讓民眾對健保有更深一層的認識,進而推動新一波健保改革,才有可能成功。
(本文作者葉金川為衛生署前署長、慈濟大學教授)
【聯合報╱楊志良】台灣健保每人每年平均門診就醫近15次,男女合計平均餘命80歲,一生要看門診1200次,就醫頻率是美國的三倍。
住院每百人每年14次,一生要住11次以上,家中過期剩藥一拿出來就是幾十噸,棄置的藥早已造成環境及河川的汙染,防禦性及無效醫療嚴重,早為大眾詬病。最有趣的是,每次民調大家都說普遍看到別人浪費,都說自己不浪費。
談到醫療浪費,醫界不少人指責病患就醫時不尊重醫師,不遵照醫囑,老愛指揮醫師開這個藥,做這個檢查。病人則常說,醫令都是醫師開的,看病3分鐘,而以多開藥及檢驗打發病人。更有趣的,遇到不給付項目及防禦性過度醫療就說問題在健保,民眾到健保局申訴,健保局就說問題在醫界(醫界愛錢?),相互指責,兩者在民眾心目中的地位可說是兩敗俱傷。
全球醫療支出 4成是浪費
世界衛生組織2010年年度報告指出,全球20%至40%的醫療支出是浪費,美國自己的研究,3兆(3萬億)的醫療支出,至少6千億完全無效、浪費且造成更多傷害。台灣一年健保支出不過2百億美金,台灣的醫療浪費算是小咖,在醫療效率及效益上,算是上段班。
聽來有些弔詭,但沒有全民健保最浪費。在沒有全民健保下,因醫病間資訊高度不對等,病患不知道需要什麼醫療,更不知價格及品質,完全由醫師自由心證,不會有人審查醫療的適切性及價格,因此也就不知道是否浪費或浪費在那裏。
健保實施後,主管機關代民眾審查醫療價格及與醫療團體議定費用標準、聘請專家訂定各項醫療處置適應症及對申報嚴加審查,較能控制費用且提醫療高品質。
資料顯示,健保實施後十年,比健保實施前十年,每人每年醫療費用上漲率低很多,其他實施全民健保的國家也是如此。另一方面,因有醫療審查,醫療品質也提升,例如抗生素濫用獲得不錯的控制。
全民健保易導致浪費,肇因於達成多元目標,而非只是健康。健保另一重大目標是避免因病而貧,及因貧而不能就醫(保大不保小),然而醫療有很大的不確定性,愈重大的疾病,需耗用很多的資源,愈有可能病人往生。
安寧照護 取代積極治療
但若不給予醫治,又如何能知道病患一定不能獲救或延長生命?生命誠可貴,人又多有求生意志,只要有一絲希望就常不計代價醫治,全民健保每年5千多億,1千6、7百億以上用來送終,也就是用在往生前3、5個月。可惜不能早知道,不然用積極的安寧照護取代積極治療,不但病患獲得更好的照顧,也減少很多醫療花費。
健保的另一個目標是尊重生命,維護人的尊嚴。離開衛生署工作後,我一向尊敬有加的一位罕見疾病推手,要我簽名支持健保支付某罕見疾病的特殊藥品。此罕病全台有7人,每年藥費一億元,可延長壽命約一年。
生命何其尊嚴及可貴,生命無價但醫療有價,多少偏鄉至今仍有一般急重症無法獲得治療的困境,這一億元是否應有其優先順序及考慮成本效益?這種不給付而讓病患無助面對死亡的案例,不只在台灣,實施全民健康照護的英、德、加也面臨同樣困境。
二代健保將實施醫療項目的技術評估,不在保大或保小或大小通保,而是有效益才保,但技術評估是一條長遠的路,也不斷要面臨倫理的問題。
拒無效醫療 改革醫療支付
健保要同時達到相互牽制矛盾的三個目標,要減少「浪費」,是高度的挑戰,拒絕無效醫療,改革醫療支付及健康促進減少醫療浪費是努力的方向。
近來討論無效醫療日益普遍,安寧療護也逐漸受到重視,但癌末病人使用安寧照護的比率雖有進步,也不過四成多,且啟動時機較歐、美也太晚,讓末期病患及家屬多受很多折磨及痛苦,求奇蹟及多活一天半日的想法仍深值人心,應多加宣導,製作尊重生命為主軸的短片在各醫院放映,病房應提供此方面資訊,特別是相關法令以供病患及家屬有所選擇。
推預防保健 改善醫病關係
支付方面,應加快縮減論量計酬,擴大實施DRG支付及論人計酬,目前實施論人計酬的七個試點,因民眾愈健康,愈少浪費,醫界可獲得更多回饋,因此卯足全力,推動預防保健,培訓招募更多志工,提供整合式醫療,全面辦理衛生教育,大幅改善醫病關係,互信增加,必然也可減少防禦醫療。當然未來需要的配套也多,期待衛生當局、醫界及醫改、消費者團體等共同努力。
(本文作者為衛生署前署長、現為亞洲大學教授)